戊肝

流行病学：

    1.流行环节  本病的传染源主要是潜伏末期和急性早期患者。此期间内传染性最强，重症或暴发型患者虽排毒量大，但较早被隔离、监护，危害并不大。亚临床型患者和隐性感染者粪便中也可有HEV随之排出，此类人数量不少，又难于活动不受限，作为传染源意义大。而食蟹猴、松鼠猴、猕猴、黑猩猩等灵长类动物，虽可自然感染HEV，但作为传染源意义不大。

    HEV感染人体后，有一较短的病毒血症期以及随胆汁经肠道排出体外，故本病的传播途径主要为粪－口途径，也可经输血途径传播。

    人群对HEV普遍易感。儿童及老年人多表现为亚临床型、隐性感染，而青年人多表现为临床型感染。感染HEV后可产生抗-HEV，该抗体具有中和病毒，对再次感染HEV有一定的免疫作用，但对其他肝炎病毒(如A、B、C、D、G等)无交叉免疫反应。关于抗-HEV能持续多久?各家报道不一，有0.5年、2年、4年，甚至14年者。

    2.流行特点

    (1)地区分布：呈世界性，主要见于亚洲、非洲一些发展中国家。我国新疆、西藏、吉林、辽宁、内蒙、河北、湖北、山东等8个省、自治区均已报告有本病存在。对我国几个大中城市散发的急性病毒性肝炎的调查表明，戊肝占10.28%。

    (2)性别与年龄分布：无论流行性戊肝还是散发性戊肝，男性发病率均高于女性，其比例前者约为1.3～3.1∶1，后者约为32∶1。然而女性的病死率(1.18%)要高于男性(0.29%)。孕产妇的患病率可达23.8%，远远高于流行中的一般妇女患病率2.82%。

    本病可发生于任何年龄，主要见于15～49岁之青壮年，哺乳期婴儿几乎不发病，14岁以下发病者少，以学龄儿童为主，老人发病亦较少。对新疆戊肝，流行时的调查显示患者中15～49岁组占77.4%，儿童为11.8%，老人为0.9%。对302医院六年余收治的单纯戊肝患者作统计，成人组占80.70%，老人占19.30%，无一例儿童。在HEV重叠感染的患者中，有7岁及13岁患儿各一例。对散发戊肝的调查表明其平均发病年龄为35.7岁，比甲肝的20.7岁大。

    (3)流行模式：主要有①水源型。②食物型。③接触型。④输入型。

病因：1983年Balayan等人首先用免疫电镜从感染者的粪标本中发现了HEV。1989年Reyes等人用分子克隆技术，获得了(HEV)cDNA克隆，并正式命名本病毒为戊型肝炎病毒(HEV)。

    HEV为无包膜的圆球状颗粒，直径为27～34nm，表面有突起和缺刻，内部密度不均匀。1989年Reyes等首先得到HEV的基因克隆。研究表明，HEV基因组为单股正链DNA，全长7.2～7.6kb，编码2400～2533个氨基酸，由5′端非结构区(NS)和3′端结构区(S)组成，5′端和3′端各有一非编码区(NC)，其长分别为28bp和68bp。此外，3′端还有一个由150～300个腺苷酸残基组成的多腺苷(A)尾巴。本病毒不稳定，长期保存需放在液氮内。镁或锰离子有助于保持病毒颗粒的完整性。对高盐、氯化铯和氯仿敏感。在碱性环境中比较稳定。HEV的分类归属问题尚未最后肯定。最初曾归属于微小RNA病毒。后发现其在电镜下的形态和生物学特性与萼状病毒类似，因此又将HEV归入萼状病毒。但近来在分析HEV基因组核苷酸序列同源性时又发现其与萼状病毒不同，比较分析NS区基因组序列显示其与风疹病毒和甜菜坏死黄脉病毒相似，故有人建议将HEV归属于风疹病毒族α病毒亚组。

发病机制：对戊肝的确切发病机制，目前知之尚较少。从灵长类动物实验及对志愿者研究结果推测，病毒可能主要经口感染，再由肠道循血运进入肝脏，在肝细胞内增殖复制后排到血及胆汁，最后随粪便排出体外。有无肝外复制暂未获结论。实验还表明，肝脏病变主要为病毒诱发的细胞免疫反应介导肝细胞溶解。

    戊肝的病理改变与甲肝类似。可见汇管区有中性多核细胞浸润，Kupffer细胞增生。小叶内可见点状坏死、肝细胞气球样变、嗜酸性变及嗜酸小体，炎症反应轻，肝细胞内淤胆及毛细胆管胆栓形成则较多见。大多数戊肝患者之肝组织病理改变呈中度损坏，偶可见亚大块或大块坏死。

临床表现：

    1.潜伏期  对戊肝的潜伏期究竟有多长，目前认识尚不统一，1955年德里流行的潜伏期为18～62天，平均40天，1983年观察志愿受试者的潜伏期是36天，1986年Azamgsn、Kashmir和我国新疆调查为10～49天，平均15天，庄辉综合3次同源戊肝流行，潜伏期为15～75天，平均36天。这与各地的流行病学特点不完全雷同，统计条件不一致，病毒感染的数量以及病毒株的某些差异均有关。综合国内外报告，一致的认识是戊肝潜伏期比甲肝略长，比乙肝又短，一般为2～9周，平均为6周。

    2.临床表现  目前被公认的临床型有急性肝炎、重型肝炎及淤胆型肝炎。对慢性肝炎尚有争议。

    (1)急性戊肝：占戊肝的86.5%～90.0%。包括急性黄疸型和急性无黄疸型两种，二者之比约为1∶5～10。

    ①急性黄疸型：占急性戊肝的75%，临床表现与甲肝相似，但其黄疸期更长，症状更重。A.黄疸前期：主要表现为急性起病。起病时可有畏寒、发热、头痛、咽痛、鼻塞等上呼吸道感染症状(出现率约20%)，关节痛(7%～8%)，倦怠乏力(60%～70%)，继之出现食欲缺乏(75%～85%)、恶心(60%～80%)、呕吐、上腹不适、肝区痛、腹胀、腹泻等消化道症状。部分患者呈现轻度肝大，伴触痛和叩击痛。此期持续数天至半月。在本期末尿色渐深，如化验已可表现出尿胆红素和尿胆元阳性，血胆红素(Bil)及谷丙酶(ALT)上升。B.黄疸期：体温复常，黄疸迅速加深，尿深如浓茶，大便色浅，皮肤瘙痒(29%)，消化道症状重，持续至黄疸不再上升后方可逐渐缓解。此期一般为2～4周，个别病例可持续8周。各项肝功能化验在此阶段也升至高峰，以后渐缓解。C.恢复期：症状、体征及化验全面好转。各种症状减轻至消失平均约15天，肝脏回缩及肝功能复常平均约27天。此期一般为2～3周，少数达4周。

    ②急性无黄疸型：临床也有急性期与恢复期两个阶段，但表现比黄疸型轻。部分患者无临床症状，呈亚临床型。亚临床型感染多，而成人则多表现为临床型感染。

    (2)重型戊肝：约占戊肝的5%，较甲肝重型多见。通过对近十年来世界各地多次戊肝流行的调查，一致公认戊肝的重型女性比男性多(2∶1～5∶1)；孕妇多，重型肝炎中孕妇占60%～70%，其次为老年人和病毒重叠感染者多，尤以乙肝患者再感染HEV时易发生重型肝炎。在重型戊肝中急性重型多，其与亚急性重型之比约为17∶1，二者区别不能仅仅以时间来划分，根据新疆戊肝流行时的多数临床报道资料综合，还应参考如下特点。

    ①急性重型戊肝：孕妇多见(57%～60%)，尤其是妊娠晚期更多(约占70%)；病情发展迅猛，多数孕妇在正常产或早产后病情急剧变化；血胆红素还在轻度或中度升高时，即可出现一系列重型肝炎的临床表现，且无酶胆分离现象；肝浊音界缩小与正常者各占一半；全部病例皆有肝性脑病，昏迷病例皆有脑水肿，Ⅲ度以上昏迷者成活率极低；出血程序与黄疸深度呈正相关，个别病例出现弥漫性血管内凝血(DIC)；预后与昏迷深度，出血程度、妊娠早晚及脏器衰竭频数呈正相关，与黄疸深度无明显关系，成活者病程虽较长，但未见肝炎后肝硬化之表现。

    ②亚急性重型肝炎：除孕妇外，还见于老年和其他病毒感染者，尤其是HBV；病情发展较急性重型相对缓慢；黄疸较急性重型肝炎深，持续时间也长，酶胆分离现象较多见；多数患者肝浊音界不缩小，个别病例可见肝脾轻度肿大，后者多出现在乙肝患者又感染了HEV的情况下；几乎全部病例皆可出现腹水、下肢水肿和低蛋白血症，少有出现肝性脑病；病程较长，病程中可出现多种并发症；病死率与脏器衰竭的数目密切相关，脏器衰竭的频数依次为肝、凝血系统、中枢神经系统、肾脏。

    (3)淤胆型戊肝：新疆资料显示少见，仅占0.1%。也有报道显示，淤胆型戊肝较常见，发生率高于甲肝约7.5%。临床表现与甲肝淤胆型相似，黄疸期较长，但预后良好。

    (4)慢性戊肝：对戊肝有无慢性化过程以及有无慢性病毒携带者，认识尚不一致。日本有报道在流行期有58.2%病例发展为慢性肝炎。国内赵素之对500例急性戊肝做3～28个月随访，发现有12%患者的症状、体征、肝功能检测及活组织病理检查均未恢复正常，且符合慢性迁延性肝炎改变。但对新疆东部二次戊肝流行时病例的一年系统随访，都未发现有慢性化病例。国内庄辉、印度Khroo等人的观察，也未发现急性戊肝发展为慢性化者。这些结果的不一致是否与病毒株型别、人群的免疫水平、年龄及其他社会因素有关，均待进一步研究。

    (5)不同生理阶段患戊肝时的临床特点：

    ①妊娠期戊肝：不仅发生率高且易发展为重型，1986～1988年新疆戊肝流行时，孕妇发病占24%。在重型肝炎中孕妇占27%，非孕妇占4.6%，病死率也高，多国报道在10%～20%，最高有39%者。妊娠晚期病死率最高(20.96%)、中期次之(8.46%)，早期(1.5%)与一般育龄妇女(1.4%)接近。病情发展迅速，往往在黄疸尚未达重肝水平时，即发生肝脑综合征。肝脏缩小者占一半。肝组织病理检查示肝细胞以变性肿胀为主。大出血后的肝组织同时呈现缺血、缺氧改变。容易发生流产、早产、死胎及产后感染。往往在产后病情急转直下，主要死因为脑水肿、产后出血、肝肾综合征、上消化道出血及脑疝。在向重型发展的过程中相继出现Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ因子减少，多数病例血小板和纤维蛋白原正常，仅个别发生DIC。

    ②小儿戊肝：随年龄增大，发病率渐高。未见有新生儿发病的报道，1～3岁病例占发病的22.2%，7～14岁占77.8%。若与成人相比儿童发生率低，新疆报道过3160例，患者中儿童占9.11%，病死率0.52%，也较成人为低。起病急，症状较轻。发病初期有呼吸道症状者较多(6.7%～20.3%)，脾大的比例(19.8%)高于成人(0.22%)。虽黄疸型病例占绝大多数(98.2%)，但不如成人黄疸升高幅度大，持续时间长，肝功能改变以ALT升高为主。

    ③老年戊肝：发病率约占总发病数的3%～10.9%，比成人低，比儿童高。起病较隐袭。临床也以黄疸型为主，淤胆型肝炎所占比例较多，黄疸深，持续时间长。病程相对较长，恢复较慢，住院时间比成人组约长1倍。重型肝炎相对较多，高于成人组但低于孕妇。并发症多，易继发感染。预后较好，病死率低，未见变慢性报告。

鉴别诊断：本病依据流行病学资料，典型临床特点和特异性血清学检测来诊断本症并不困难。但在黄疸出现前或无黄疸者，尤其有发热、呼吸道症状或消化道症状，易误诊为上呼吸道感染、胃炎、腹泻病等，应注意鉴别；如发热、黄疸和存在腹痛则需与胆道蛔虫症和胆道炎症鉴别；淤胆型肝炎需与胆总管囊肿、胆石症鉴别。

治疗：治疗原则及具体选药均同甲肝。

预后：本病为自限性疾病，少数病例可发展成重型肝炎，病死率为10%～20%。孕妇罹患率高，且病情多严重，并可造成流产和死胎。病死率也较高。

预防：戊肝与甲肝相似，病毒血症期较短，主要由消化道传播，故预防重点是切断粪-口传播途径，此需加强粪便及饮用水的管理。通过加强卫生宣教改善环境卫生，认真贯彻执行食品卫生法等，提高人们的防病意识和卫生素质，戊肝是可以预防的。

    普通免疫球蛋白对戊肝接触者无预防作用。特异性戊肝疫苗尚在研究之中。由于还不能采用细胞培养的方法大量培养HEV，因而应用基因工程技术研制疫苗就成为人们关注的问题。Type-C2是目前较有希望的候选基因工程疫苗。